検定申込みフォーム Application form

言語 Language*

名前（ローマ字）Name*

名 First name 姓 Last name

名前（漢字）*

姓名

性別 Gender*

男 Men
女 Women

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生年月日*

電話番号 Phone*

Email*

※携帯電話のメールアドレスを入力される方は、@triforce-bjj.comを受信許可アドレスに設定にして下さい。Please set @triforce-bjj.com as the reception permitted address.

検定の種類 Type of examination*

検定の方法 Method of examination*

検定料金 Examination fee*

Price: ¥ 6,000

こちらのフォームを送信後、PayPalのお支払い画面にうつります。料金のお支払いはそちらより承ります。Once you submit this form, you will be transferred to PayPal site.

所属 Division*

トライフォース会員 Tri-force member
一般 General

住所 Address*

Address 1 Address 2 City State / Prefecture ZIP / Postal Code Country

支部名 Branch*

トライフォースの支部名を入力して下さい。Please type the name of Tri-force Branch.

ビデオURL Video URL*

ビデオURL提出日 Submission date of video URL*

提出日はお申込み日より２週間以上先の日にちをご指定下さい。Please specify the date of submission two weeks or more ahead of the registration day.

希望受験日 Exam Date*

お申込み日より２週間以上先の日にちをご指定下さい。Please specify the date two weeks or more ahead of the registration day.

希望時間 Time*

: 時 Hour

分 Minute

お申込み日より２週間以上先の日にちをご指定下さい。

月火木曜 13pm, 14pm, 15pm, 16pm
水曜 13pm, 14pm, 15pm
金曜 13pm, 14pm, 15pm, 16pm
土曜 10am, 11am, 16pm
日曜 15pm, 16pm

Please specify the examination date two weeks or more ahead of the registration day.

Monday, Tuesday, Thursday 13pm, 14pm, 15pm, 16pm
Wednesday 13pm, 14pm, 15pm
Friday 13pm, 14pm, 15pm, 16pm
Saturday 10am, 11am, 16pm
Sunday 15pm, 16pm

第二希望 Second hope*

: 時 Hour

分 Minute

質問 If you have question

指導者の承認 Instructor permission*

所属スクールのヘッドインストラクターから検定受験の承認を得た方はチェックして下さい。Please check the box if you have obtained approval from the head instructor of your school.

はい、承認を得ました。Yes, I am approved.

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